钮志林 陈祖涛 朱 翔 甘建和 (苏州医学院附属一院肝病中心,苏州,215006) 肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血内科常规治疗成功率不高。为探讨新的、安全有效的止血方法,本文使用生长抑素(Somat~statin.商品名施他宁Sdlamin)治疗l3例食管胃底静脉衄张破裂大出血,报道如下。临床资料I.I病例:13例为1997年1月~1998年7月期间因突发呕血和(或)便血急诊八院,出血量增多≥I50OML,经临床、X线钡透和(或)胃镜检查确诊的肝硬化并发食管胃底静脉衄张破裂太出血患者39例,其中,治疗组l3例,男l2例,女l例,年龄37—69岁,平均54.5岁;对照组26例,男25倒.女l例,年龄35~67岁,平均56岁。1.2治疗方法:两组病例入院后使用VitK 、止血敏、凝血酶等一般止血药及输血等治疗,治疗组加用生长抑素首次250tLg,继以25 g/h静滴维持24I2oh;对照组加用垂体加压素,首次10—20U静注,继 0.i~0 4U/h静滴维持24—120h。I.3疗效判断标准:治疗1—5天后呕血、便血停止,收缩压和心率恢复正常且稳定,血红蛋白稳定,大便潜血阴性,为止血成功。1.4结果:止血疗效见附表。附表两组止血疗效比较[n(%)]2 讨论食管胃底静脉衄张破裂大出血是肝硬化门静脉高压患者最严重的并发症之一。由于肝功能差,脾功能亢进、凝血功能差,出血量大,急性出血期病死率可达40% ~50% ,三腔二囊管压迫近期止血疗效虽可达70% ~80% ,但再出血发生率高,吸人性肺炎、食管胃底粘膜糜烂等并发症多见。使用大剂量垂体后叶素由于在降低门脉压的同时可引起冠脉及肠道血管血流量的降低,易发生心绞痛肠痉挛、腹泻等副作用。急性硬化剂注射治疗在我国尚未普及,且急症手术成功率低,潜在危险性大。有研究_1.2 表明,生长抑素能明显降低肝硬化门脉高压症病人肝脏血流量,降低门静脉及食管胃底静脉的压力,而对肝血管阻力、心脏排出量和心率、体循环压力及周围血管阻力无明显影响。本文采用生长抑素止血率显著优于垂体加压素(P
苏州大学附属第一医院感染 钮志林 陈少骥【摘要】 目的通过对肝硬化失代偿期患者行脾切除术或脾动脉部份栓塞术后的肝功能观察随访,以探讨稳定肝硬化失代偿期患者肝功能的方法。方法对52例行脾切除术、18例行脾动脉部份栓塞术的肝硬化失代偿期患者与同期住院治疗38例患者的肝功能状况的观察随访结果加以对比统计分析。结果脾切除术或脾动脉部份栓塞术后,其免疫功能不受影响,脾功能亢进好转,感染及上消化道出血发生率得到控制,肝功能得到稳定。结论脾切除术或脾动脉部份栓塞术能不同程度减少肝硬化失代偿期患者感染及上消化道出血的发生率,对稳定患者肝功能有一定作用。【关键词】肝硬化脾切除术脾动脉部份栓塞术肝功能 慢性肝功能衰竭肝昏迷是肝硬化失代偿期患者最多见的死亡原因之一,稳定其肝功能,提高肝脏储备功能,提高生存率是临床治疗中的关键。我们对肝炎后肝硬化失代偿期、脾肿大、脾功能亢进患者52例行脾切除术及18例行脾动脉部份栓塞术,并与38例同期住院治疗的患者的肝功能状况进行分级对比观察及随访研究,现将结果报告如下。对象与方法一、对象所有研究对象均为乙型肝炎后肝硬化失代偿期并随访一年的患者,脾切除术组52例,其中男43例,女9例,年龄19~-.70岁,平均41.4岁。脾动脉部份栓塞术组l8例,其中男l5例,女3例,年龄26~ 68岁,平均46.7岁。对照组38例,均为与治疗组同期住院常规内科治疗并随访一年的患者,其中男性29例,女性9例,年龄23~72岁,平均39.3岁。二、方法脾切除术组中l2例无食管胃底静脉曲张,超声检查示门脉增宽度不明显而单纯行脾切除术,另外40例均行脾切除加断流术,其中19例因有不等程度及不同次数上消化道出血而行脾切除加断流加脾肾静脉分流术。脾动脉部份栓塞术组患者均以明胶海绵颗粒作为栓塞剂,栓塞面均达到70 9/6脾动脉分枝面积。两组术后均给予常规内科保肝支持治疗。对照组以常规内科保肝支持治疗,有腹水者给予利尿剂治疗,有原发性腹膜炎及难治性腹水者给予抗感染及腹水超滤浓缩静脉或腹腔回输治疗。所有患者在治疗前及一年后随访,测外周血常规、免疫功能、肝功能并进行肝功能分级。三、统计学处理:数据用 ±S表示,并用平均数的t检验,由Microsoft Excel(97)进行运算。结 果一、所有脾切除或脾动脉栓塞两组70例患者术后一年随访,复测外周血白细胞>4.0×10。/i ,血小板>100×10。/L,牙龈、鼻出血等临床出血症状均明显好转。对照组脾功能亢进明显,外周血白细胞及血小板均低于正常值,两组相比差异显著,P
南通大学附属吴江医院感染科 钮志林 王 魏 赵 刚 徐密琴 摘要:选择肝功能不稳定、HBV复制活跃的失代偿期肝硬化患者18例,在综合治疗的基础上加服拉米夫定100 mg/d,观察48周后患者临床征状、体征、肝功能、肝形态学及HBV DNA的变化,并于同期经综合治疗的对照组18例进行对比,观察米拉夫定治疗失代偿期活动性乙型肝炎肝硬化患者的临床疗效。结果:治疗后患者ll缶床肝生化指标、Child—pugh平分、HBV—DNA定量与对照组相比有明显差异。提示拉米夫定治疗可有效抑制失代偿期活动性乙型肝炎硬化患者体内HBV的复制,稳定肝功能.进一步获得l临床和生化的改善。关键词:拉米夫定;乙型肝炎肝硬化;乙肝病毒 拉米夫定治疗能有效抑制乙型肝炎患者体内HBV的复制,稳定肝功能,临床已取得显著疗效。我们于2002年至2005年应用拉米夫定治疗肝功能不稳定、HBV复制的活动性乙型肝炎肝硬化失代偿期患者18例,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料36例均是近几年来收治住院或定期门诊的患者,根据临床表现、生化检查、HBV—DNA PCR定量及B超或CT等明确诊断的活动性乙型肝炎肝硬化失代偿期患者,其中男性32例,女性4例,年龄23~68岁,平均45.3岁,肝硬化失代偿期病程1~4年,平均2.1年。其中出现腹水26例,细菌性腹膜炎16例,上消化道出血10例,脾切除12例,肝功能衰竭9例,随机分治疗组及对照组各18例。1.2 治疗方法对照组均给予常规内科综合治疗(包括饮食调理、保肝、输血制品支持、利尿、抗感染及对症治疗,部分患者给予腹水浓缩回输治疗)。治疗组在常规内科综合治疗的基础上加用拉米夫定100 mg/d口服1年以上。1.3 观察项目及统计学处理 治疗一年时随访两组患者临床症状体征、肝生化指标、凝血酶原活动度(PTA)并进行Child—pugh平分,另测HBV—DNA定量及肝脏B超/CT等形态学的变化。数据比较进行t检验及 检验。1.4 结果两组治疗前后临床及肝功能血清生化指标情况见表1。按Child—pugh评分法对两组进行评分分级,治疗后治疗组C级百分比(33.3%)与对照组(50.0%)相比有明显差异(P
我国属乙肝病毒感染高流行区,人群乙肝病毒感染率接近60%,乙肝病毒表面抗原阳性率接近10%。在乙肝治疗上,不少患者单纯的认为各种检查指标转阴就是病情好转的标志,因此不惜代价使用所谓的“转阴”药物,结果钱花完了,病情却更加糟糕。乙肝指标究竟能不能转阴?应该怎样看待乙肝转阴?应该说经过规范的抗病毒治疗,是可以实现某些乙肝病毒指标转阴的。根据目前的治疗条件,这种转阴治疗分为四个层次:第一层次:“基本的”转阴目标就是通过规范的抗病毒治疗达到HBV DNA(乙肝病毒脱氧核糖核酸,标志着乙肝病毒复制的活跃程度)的持久抑制或转阴。乙肝病毒感染的自然史(10年以上长期随访)研究表明,HBV DNA血清水平越高,肝硬化和原发性肝癌的风险也越高。一般来说,血清HBV DNA≥106拷贝/ml者每年约有3%~4%可能会发生肝硬化(10年后有36.2%的感染者发生肝硬化)、约有1%~2%可能会发生肝癌(10年后有14.89%的感染者发生原发性肝癌)。因此,不论HBeAg阳性还是阴性的慢性乙肝患者,抗病毒治疗的基本目标或者说首要的目标是实现HBV DNA的持久转阴。出现这种转阴结果持续的时间越长越好,提示乙肝病毒被持久抑制,就能减少或防止肝硬化和肝癌的发生。第二层次:“满意的”转阴目标主要是针对HBeAg阳性的慢性乙肝患者,通过规范的抗病毒治疗实现持续的HBeAg转阴或血清学转换(HBeAg转阴而抗HBe转阳),改善慢性乙肝的预后。乙肝病毒感染者的长期随访研究还表明,HBsAg和HBeAg都阳性者的肝硬化和原发性肝癌发生率均显著高于单纯HBsAg阳性而HBeAg阴性者。因此,对于HBeAg阳性慢性乙肝患者,在实现HBV DNA持久转阴的基础上,进一步实现持久的HBeAg转阴或血清学转换,对于阻止或延缓肝硬化和肝癌的发生、发展是非常重要的。而且HBeAg的存在是乙肝病毒感染慢性化的根本原因,且能抑制机体免疫系统对乙肝病毒的免疫清除。因此,实现HBeAg的转阴或血清学转换既是免疫控制过程,也是病情缓解的重要标志,不仅体内HBV DNA复制水平显著降低,而且会出现肝功能的好转以及肝组织炎症的明显改善,进一步还会逐渐出现肝纤维化的改善甚至逆转。第三层次:“理想的”转阴目标就是通过规范的抗病毒治疗,使慢性乙肝患者(包括HBeAg阳性和HBeAg阴性患者)实现持久的HBsAg转阴或血清学转换(HBsAg转阴而抗HBs转阳),这标志着肝组织炎症和纤维化的改善或逆转,长期预后的改善。不过,现实条件下这个理想的转阴目标是很难达到的,目前的抗病毒药物(包括核苷类药物和干扰素两大类)都不很理想,即使是干扰素治疗也只可能使10%左右的慢性乙肝患者实现持续的HBsAg转阴或血清学转换,而治疗的疗程也要至少1年以上。其实,在目前现实条件下不必刻意追求这种“理想的”转阴目标,传言的“大、小三阳全转阴”之说无疑是欺人之谈。此外,需要说明的是,即使达到了“理想的”转阴目标,也并不代表着慢性乙肝患者体内乙肝病毒的完全清除,仍有极少数患者肝组织仍有潜在的或低水平的病毒复制。第四层次:“终极的”转阴目标通过规范的抗病毒治疗使慢性乙肝患者肝细胞核内的乙肝病毒共价闭合环状DNA(HBV cccDNA,是乙肝病毒在肝细胞内复制的模版)转阴或清除,这标志着慢性乙肝患者体内的乙肝病毒已被彻底清除,完全摆脱了乙肝病毒感染的困扰,是真正意义上的治愈。然而十分遗憾,目前还没有一种药物能够进入肝细胞核内清除HBV cccDNA,也无法在外周血中检测到HBV cccDNA。这种“终极的”转阴目标目前还达不到,宣称能彻底治愈乙肝,当然也就是大大的空话、谎话。不要轻信所谓转阴“灵丹妙药”慢性乙肝抗病毒治疗的药物主要有两大类,即干扰素和核苷(酸)类药物。干扰素包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素及白蛋白干扰素(可能会在1~2年后进入国内),核苷类药物则有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定以及尚未进入国内的替诺福韦、恩曲他滨等。慢性乙肝患者应在专科医生的指导下,根据其具体病情以及既往的治疗情况,选择合适的治疗时机、合适的治疗药物,并根据其对治疗的应答情况适时调整治疗方案以及确定合适的疗程,规范的抗病毒治疗。至于中草药治疗以及基因治疗和细胞治疗等,需要明确的有两点:一是中草药,其抗纤维化和免疫调节的作用是肯定的,但其抗病毒的疗效则是不确切的;二是所谓的乙肝基因治疗、细胞治疗,由于其诸多悬而未决的问题、尤其是对人体长期潜在的影响以及安全性尚不清楚,不论是美国FDA、欧盟,还是我国国家食品药品监督管理局都没有批准用于慢性乙肝的临床治疗。至于一些虚假广告吹嘘的所谓“乙肝转阴王”、“乙肝克星”、“基因疗法快速转阴”等所谓“灵丹妙药”,不仅其成分不明、作用机制不清,而且未经严格的药物注册临床试验考核其疗效和安全性,就擅用于人体治疗,应属非法。
临床开展的各种肝功能生化酶学、纤维化指标检查结合B超、CT、MRI等肝脏形态学检查技术,国内外专家已创建APRI、FT等多种数据模型,通过无创检查的方法对慢性肝病情况能作出很好的临床诊断评估,但活体肝组织活检肝组织病理仍然是目前无法替代的肝病诊断金标准(1)(2)。慢性乙型肝炎(CHB)患者肝组织内肝细胞乙肝病毒免疫组织化学检查更是乙型肝炎病毒(HBV)在肝细胞内复制的最明显、最直接的证据,同时此项检查也是干扰素等抗乙肝病毒药物最直接、最有效的疗效考核依据。 超声定位技术的发展及自动活检枪在临床的应用,使临床活体肝组织活检术已成为肝病专科医生开展的常规技术项目,2008年本科开展了二百余例各种慢性肝病患者活体肝组织活检术,取材成功率达100%,无一例发生严重副反应,明显提高了慢性HBV感染者及其它各种不明原因慢性肝病的诊断准确率,也为慢性乙肝患者的保肝治疗、抗纤维化治疗及制定抗乙肝病毒的治疗方案提供了最准确的依据。一 病理诊断与临床诊断HBV的慢性感染者,肝功能各项酶指标正常、临床诊断为乙肝病毒携带者(Asc)进行肝组织病理检查中发现,其中87%以上的患者有不同程度的肝组织的炎症及纤维化,是慢性肝炎患者,需要进行有效的保肝及控制肝组织炎症治疗;其中19%以上的患者炎症活动度达到2级以上或Nodell HAI评分>4分,,如HBV-DNA定量检查达标,应进行有效的抗HBV治疗,以控制HBV的复制,稳定肝组织的炎症,延缓肝纤维化的进程,防止肝硬化及肝细胞癌变的发生;3.4%的患者纤维化程度达4级(S4),是肝硬化患者,更需要进行保肝、抗HBV及抗纤维化治疗)(3)(4)。2008年本科临床诊断CHB的212例患者中,肝组织活检病理检查发现有7.6%的患者诊断为肝硬化,与国内文献报导基本一致(5)。在肝功能反复异常而各项肝炎病毒学检查全部阴性,排除了洒精性肝病、药物性肝病、脂肪性肝炎及化学物质中毒性肝损害等情况,肝活体组织病理检查可明确肝组织的炎症及纤维化程度,对病情严重情况进行正确评估,同时根据肝细胞的坏死特征及炎症细胞的浸润情况,可作出各型自身免疫性肝炎、成年STILL病、肝豆状核变性等等少见的肝脏疾病,结合肝细胞内的HBV免疫组织化学检查,其中可发现有28.1%的患者为CHB患者(6)(7)。二 病理与生化指标在CHB的漫长病程中,肝细胞的变性坏死、汇管区炎症细胞的浸润及纤维化等肝组织的病理改变和肝功能生化指标的改变基本相符,病理改变明显的患者,生化指标升高也明显(8),本科的临床资料也符合这种情况,但临床也有肝病理与血清肝功能生化指标成不相关(9)的报导,也有报导仅与AFP、PT、ALB及AP等部分指标相关(5)(6)(7)。实际情况是在CHB病程的不同时期各有不同的特点。在CHB病程的早期,生化指标已明显异常,而病理变化并不明显,病理改变可见有明显的滞后现象;而在CHB患者经积极保肝消炎等治疗后的中期患者,此时肝功能指标已明显好转,但肝组织内肝细胞坏死、炎症细胞浸润等病理改变还远远未能恢复,病理改变的滞后现象仍然存在,患者疾病的真真康复尚有时日,临床仍需继续保肝消炎的治疗;在病程的后期,HBV的复制得到了明显控制,肝细胞的炎症也明显好转,肝功能生化指标明显下降,这一时期肝病理改变中的纤维化改变却十分突出,少数患者S达到第四期(早期肝硬化)。另CHB患者病理改变也各有不同的侧重,当以肝细胞的变性坏死为其病理特征时,生化指标的改变明显,而病理Nodell HAI评分往往偏低;当患者的肝组织病理以汇管区炎症细胞的浸润及纤维化等为其病理特征时,生化指标的升高不明显,而病理Nodell HAI评分往往偏高。因此临床医生解读CHB患者肝活体组织病理报告时要考虑到多方面的因素,其中患者感染HBV的病程、肝功能的动态变化、保肝及抗HBV治疗情况等要进行综合分析。三 病理与HBV-DNA HBV感染后机体的发病机理特殊,HBV在肝细胞内的复制过程并不损害肝细胞,肝细胞的炎症与坏死是由于患者的毒性T淋巴细胞(CTL)对受HBV感染的肝细胞表面的HBc-Ag的免疫攻击所至,引起临床肝功能的异常及肝炎病情的发作。当CTL对受HBV感染的肝细胞的这种免疫攻击明显时,大量肝细胞坏死,临床表现为严重的肝炎病情,肝功能明显异常,黄疸深,甚至发展成重症肝炎肝功能衰竭,但同时患者肝细胞内的HBV的复制也同时得到了明显的控制或清除,患者血清查HBV-DNA(PCR)定量可明显下降;而大多数CHB患者体内的这种免疫攻击是一般性的,引起了一定量的肝细胞的炎症坏死,肝细胞内的HBV又未能加以明显控制或清除,患者血清HBV-PCR定量检查时往往时高时低,而这一过程往往是持续不断的,临床上表现出肝炎病情的反复发作;如果是婴幼儿期时所感染,往往CTL对受HBV感染的肝细胞的这种免疫处于耐受状态,肝组织内未见肝细胞的炎症与坏死、炎症细胞的浸润及纤维组织的沉积等病理改变,临床为HBV携带状态(Asc)。 由此可见,CHB患者肝组织病理与血清HBV-DNA(PCR定量)之间的关系十分复杂,目前大量的临床研究报导提示此二者呈不相关的情况(9)(10),本科所研究的200余例CHB的临床资料分析同样提示二者呈不相关性,其主要原因是分析的病例处在CHB病程的不同时期有关。在HBV感染早期,由于机体处于免疫耐受状态,HBV复制活跃,血清HBV-DNA测定值高,而肝组织病理改变轻微,有报导肝组织病理与血清HBV-DNA呈负相关(11);在CHB病程中期,机体进入免疫反应状态,肝细胞内的HBV得到部分清除,此期肝组织病理改变与血清HBV-DNA(PCR定量)之间关系相当;进入CHB的后期及肝硬化期,经过漫长的免疫清除期后,肝小叶结构紊乱,纤维化改变明显,肝组织病理改变明显,而肝细胞内HBV复制得到有效控制,血清HBV-DNA(PCR定量)为低水平复制状态,肝组织病理与血清HBV-DNA呈反负相关(12)。四 病理与HBV-M血清HBV-M检查大致能反映肝细胞内HBV的复制状态,尤其当HBe-Ag阳性(高滴度)时,提示HBV复制活跃,其意义等同于血清HBV-DNA,在HBV感染的不同时期与肝组织病理的关系与血清HBV-DNA同步。血清HBV-M检查中抗-HBe阳性时,如果是经过有效抗HBV治疗或机体自身的免疫清除发挥作用,使HBV复制得到控制而所谓的血清转换现象,此时的肝组织病理往往较轻微,血清HBV-DNA检测阴性,肝功能检查中生化指标稳定,患者病情好转。如患者血清HBV-M检查中抗-HBe阳性,但肝功能生化指标明显异常,病情反复发作,血清HBV-DNA检查提示肝细胞内HBV复制活跃,说明因免疫压力HBV-DNA中C区发生基因变异,此类患者的肝组织病理改变相对明显(13)。五 病理与治疗肝脏结构的复杂,CHB患者的临床疾病演变过程中,相对于肝功能生化指标而言,病理变化明显滞后,在解读病理报告时要结合感染时期、病情演变过程、治疗过程等综合考虑,从而制定抗病毒、抗纤维化及保肝等治疗方案。而各种治疗疗效的考核中,除肝功能生化指标、血清HBV-M及HBV-DNA外,肝组织病理的改善是目前最可靠的疗效标准。2008《中国乙肝防治指南》指出,如血清HBV-DNA阳性,肝功能生化未达到抗HBV治疗的患者,病理检查中G》2或Nodell HAI评分》4分者应进行有效的抗HBV治疗。临床资料表明,在干扰素抗HBV的治疗中,肝组织的炎症活动度(G)与其抗HBV的疗效成正比(14)。参考资料1 陈竹,雷学忠.肝组织病理活检的临床应用及其研究进展(J). 四川医学,2008,29(2):237~2392 Sebastiani G,Alberti A,Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy(J).World J Gastroenterol,2006,12(23):3682~36943王亚军.慢性乙肝病毒携带者59例肝活检分析(J).南通大学学报(医学版),2007,27(1):60~614 叶立红,王群奎,梅志勤等.162例慢性HBV携带者HBV-DNA载量与肝组织炎症坏死程度的相关性(J).临床肝胆病杂志,2007,23(5):379~3805 石虹,王吉耀,刘天舒等.慢性乙型肝炎患者血清生化指标与肝组织病理学炎症及纤维化程度的关系(J).复旦学报(医学版),2007,34(2):246~2496 叶珺,江晓平,熊自忠等.83例肝病患者临床与肝组织病理学分析(J).实用肝脏病杂志,2007,10(3):157~1597 钱云松.72例隐源性肝炎肝穿活体组织检查病理分析(J).医学研究杂志,2006,35(6):50~518 蒋永芳,旷晖峰.慢性乙型病毒性肝炎血清HBV-DNA水平和谷丙转氨酶与肝组织病理的关系.重庆医科大学学报,2005,30(4):578~5809 杨小云,温帆渊,吴静黎等.慢性乙型肝炎患者血清病毒标志和丙氨酸转氨酶与肝组织病理的相关性.南方医科大学学报,2006,26(6):892~89310 李仕周,张友祥. 慢性乙型病毒性肝炎患者血清HBV-DNA水平、血清谷草转氨酶与谷丙转氨酶比值和肝组织病理的关系.中国医学工程(J),2006,14(5):484`48611 任桂芳,王慰,何朝霞等. 乙型肝炎患者肝组织病理程度与血清乙型肝炎病毒DNA及乙型肝炎病毒e抗原的关系.临床荟萃(J),2006,21(10):706~70712 江晓华,熊自忠,许建明等.慢性乙型肝炎患者HBV-DNA载量与肝组织病理的关系.安徽医科大学学报(J),2006,41(4):466~46813 许德军,王晓伟,张国柄. HbeAg阳性和HbeAg阴性慢性乙型肝炎患者肝组织病理对比分析.临床内科杂志(J),2007,24(12);828~83014 李声方,赵登蕴,刘贵章等.影响干扰素治疗慢性乙型肝炎疗效的因素分析.实用肝脏病杂志(J),2008,11(2):90~91
2825例乙型肝炎血清标志物临床分析苏州医学院附属一院传染科(2l5006) 摘要:用ELISA法对2825例乙型肝炎血清标志物进行检测,结果出现l6种不同模式,常见模式8种,占93.81%;少见模式8种,占6.19%。并就其检测结果结合临床加以分析讨论。1 材料与方法1.1 病例选择:2825例中,男1982例,女843例,年龄l4—7l岁。HBV—M中皆有l项以上阳性者。1.2 试剂与方法:血清I-mY—M均采用 法,试剂盒由中国洛阳高新技术开发区华美生物工程公司提供,操作过程严格按使用说明由专人进行。2 结果与讨论2825例血清HBV—M检测,出现l6种不同组合模式,其中常见模式8种,共2650例,少见模式8种,仅175例(见附表)。附表I-IBV—M两种模式及其出现率模式 n(%) I }me^g Im~Ab ImcAb通常情况下,血清消失,I-IBeAb转阳,标志着I-IBV复制停止和肝病恢复,临床尚有少数I-IBe—Ab阳性患者仍存在有病毒复制和肝病的活动。不少学者发现 ¨,在暴发性乙型肝炎和较重的慢性乙型肝炎中,其I-IBV前C终止密码变异的频率较高,而在急性乙型肝炎中罕见,认为前C基因变异与肝病严重性相关。目前已将由前C基因变异株所致的肝炎称为“异型”肝炎。本文结果显示,常见模式①出现率最高达35.43%,特点为HBV.M中HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBeAb(+)。笔者认为,其绝大多数仍解释为急性HBV感染后,病毒复制终止,处于恢复阶段;另有极少部分可能正是前C基因变异株感染所致。该模式中约5.o9%的患者HBV—DNA(+),肝功能反复异常甚至恶化,符合“异型”肝炎表现单项HBsAb阳性模式出现率21o9%,明显高于文献【2 报道(3.6%),该模式临床意义,一是感染的HBV后获得的特异性免疫,二是接种乙肝疫苗后获得的相应免疫。本文I-IBsAb阳性出现率高,考虑与接种乙肝疫苗的人群不断增多有关。少见模式② 占1.2%,表现为耶&Ag阳性,邶eAg阳性。此模式大多出现在HBV感染早期(约60~9o天),此时HBeAb尚未出现,一旦HBcAb出现,则持续时间较长,除非咖&Ag转阴、HBeAb出现,或是HBV感染早期,否则 、HBeAb总是同时存在于血清中的。因此,慢性乙型肝炎中不应出现上述模式,如出现则可能是试剂问题,或是操作过程不当,或HBeAb浓度过低难以测出。本文34例经过复测,有50%病例出现低水平HBeAb。HBsAb(+)、HBeAb(+)病例29例,此种模式少见。根据急性HBV感染者血清动态变化规律 】,早期血清中出现的是耶&Ag、HBeAb、HB~Ag,随着病情恢复,nmAg、 消失而出现HBsAb和HBeAb,耶&Ab、HBeAb持续时间可达数年之久,而HBeAb消失早,因此在急性HBV感染进入恢复期后,血清中只有HBsAb和HBeAb,这是既往感染的标志。在 阴性情况下,出现单项阳性或、 阳性,主要原因可能是:耶&Ag浓度、极低测不出,或是浓度过高出现HOOK反应造成的假阴性。亦有人报道【.】,咖&Ag基因区突变可使一HBV感染者产生I-msAg阴性结果。结合新的分子生物学项目HBV—DNA、HBV— DNAP等结果,综合考虑。参考文献1 邱望龙.乙型肝炎病毒前区基因变异研究进展.临床肝胆病杂志,1997;13(1):92 HBV标志物检测及模式分析.国外医学:临床生物化学与检验学分册,1997;18(增刊):2013 叶维法,等主编.肝胆病诊断学.天津:天津市科学技术出版社。1997:1714 耿金林.40例阴性舳eAg阳性乙型肝炎病人血清学调查与分析.临床检验杂志,1997;15(1):455 郑怀竟,编著.临床免疫学检验质量保证.北京:北京协和联合出版社。1995:112
钮志林 甘建和 吴建成 朱 翔我科自l 999年5月~2001年11月间用腹水超滤浓缩环注术治疗肝硬化顽固性腹水50例,取得了满意疗效,现总结如下:材料与方法一、病例选择 所有病例均为己型肝炎后肝硬化腹水患者,有大量腹术,病程均1年以上,并应用3种以上利尿剂疗效差者,部分患者还台并原发性腹膜炎及(或)肝肾综台症。男性42例,女性8例.年龄21~81岁(平均48 3岁);肝病病程2~36年(平均96年);腹水持续时间1~6年(平均2 3年)。二、方法术前查腹水常规,如有原发性腹膜受,先行抗菌浩疗3 d。刺用宁波亚泰HP 100血液净化治疗仪,先用特制多侧孔腹穿针将腹水经正压泵导^新型丙烯腈膜血液滤过器(YT 120PAN).通过负压泵抽出水分及中小分子物质,保留蛋白质等太丹子物质 浓缩20~3O倍后经细菌滤过器(0 3,um)滤过后环注人腹腔或静脉。术后腹带加压包扎。观察指标包括回输前后的症状、体征、并发症,肝功能、肾功能、瘦茸、腹腔压力、尿量和血、腹水常规,生化、内毒素及胆红索指标三、疗技判定标准显效:洁疗后腹胀明显减轻,呼吸困难缓解.食欲增加,屎量增加500ml/d以上,腹水消退或仅用少量利尿剂维持3个月以上者:有效:治疗后腹胀明显减轻,呼吸困难缓解,腹水减少维持1~3个月以上者;无效:治疗后腹胀减轻.腹术减少,但维持时间< 1个月者。结果一、疗效5O例患者共接受1 53次治疗,平均每饲治疗1~3扶,1~2周治疗1攻 每次抽出腹水(2 500~7 500)ml;回输或环注浓缩腹水(200~1 000)ml;平均减少腹围(7 6±3 9)cm;回输蛋白量(85.2±63)g:清除水量(4 520±1 600)ml;回输后尿量平均增加(630±106)ml/24h,50例中品效26倒(52%),有效l 8倒(36%),无效6倒(12%),总有效率进88%。回输治疗前后腹水总蛋白浓度从4 6g/L升高到29 3g/L\"总胆红素从45 511mot/1 升高到128 3~mol/L,而尿素氟无明显变化,说明目前使用的新型丙烯腈膜确能滤过尿素氯等中分子物质,保留白蛋白、胆红素等大分子物质。二、治疗前后血清及腹水中电解质测定(见表1)表1 回输治疗前后血清墨腹水中电解质从表1中可见回输治疗前后患者血清和腹腔内腹水的电解质浓度无阻显变化(P>0 05)三、疗效与肝功能状况的关系(见表2)表2 回输疗效与肝功能状况的关系由表2中可见回输前肝功能差、血胆红翥>85 umol/L、凝血酶原时间延长5s以上及血白蛋白
钮志林,甘建和,徐杰 (苏州大学附属第一医院感染病科,江苏苏州 215006)摘要:采用腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化肝肾综合征39例,治疗后尿量增加,低血钠症得到纠正,血清肌酐浓度有所下降而达显效者9例(23.1%);治疗后2周腹水持续减少,尿量有所增加的有效者18例(46.2%),总有效率达69.3%。提示腹水超滤浓缩回输术是有效治疗肝硬化肝肾综合征的综合治疗措施之一。关键词:腹水超滤浓缩;肝硬化;肝肾综合征;治疗;腹水回输中图分类号:R657.3106 文献标识码:A 文章编号:1000—5749(2004l05—0706—02 肝肾综合征(HRS)是由于严重肝功能障碍引起的功能性肾功能衰竭,主要发生于肝硬化及急性肝功能衰竭患者,临床上尚无特效的治疗方法,病死率高。我科自1999年至2003年用腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化肝肾综合征患者39例,取得了一定的疗效,现报告如下。1 临床资料1.1 病例 39例均为肝硬化住院患者,均符合1996年国际腹水研究小组发表的关于肝肾综合征的定义及诊断标准 。男31例,女8例。年龄21~ 81岁,平均48.3岁。其中乙肝后肝硬化26例,丙肝后肝硬化2例,血吸虫病性肝硬化5例,肝豆状核变性肝硬化2例,酒精性肝硬化2例,原发性胆汁性肝硬化2例。分类中HRS I型6例,Ⅱ型33例。1.2 治疗方法 利用宁波亚泰HP一100血液净化治疗仪,先用特制多侧孔腹穿针将腹水经正压泵导入新型丙烯腈膜血液滤过器(YT一120,PAN),通过负压泵抽出水分及中小分子物质,保留蛋白质等大分子物质。浓缩20~30倍后经细菌滤过器(0.3/.tm)滤过后注入腔或静脉,术后腹带加压包扎。所有患者均给予保肝、利尿、白蛋白支持等常规治疗,合并原发性腹膜炎者给予抗生素抗感染治疗。1 3 疗效判断标准 显效:治疗后2个月内腹水持续减少,尿量增加,低钠血症得到纠正,血清肌酐浓度有所下降,病情明显好转;有效:治疗后2周内腹水持续减少,尿量有所增加,低钠血症及血清高肌酐浓度有所改善;无效:治疗后1周内腹水再次增加,利尿剂治疗无效,持续性低钠血症,肾功能衰竭症状加重者。1.4 结果39例患者共接受53次冶疗,平均每例治疗1~3次,1~2周治疗1次,每次抽出腹水2500- 7500 ml(平均4100±1200 m1);回输浓缩腹水2O0~1000 ml。39例患者经治疗后腹胀、呼吸困难及纳差等症状均有不同程度的好转。其中显效9例(23.1%),有效18例(46.2%),无效12 例(30.7%),总有效率达69.3%。治疗后2个月,有8例(20.5%)肝功能Child.Pugh分级C的患者病情好转而上升到B级,有18例(46.2%)患者肝功能Child—Pugh分级增加1~2分。2 讨论HRS是肝硬化患者严重的并发症,是其最常见的死亡原因之一。据国外报道,在因肝硬化腹水而住院的患者中其发生率为7%~15%,在死于晚期肝硬化患者中,其发生率高达50%;随访观察也表明肝硬化腹水患者1年内发生肝肾综合征者近2O%,5年时更高40%。肝硬化患者发生HRS的机制十分复杂,肝功能严重障碍、门静脉高压、大量腹水合并原发性腹膜炎、低血容量、低蛋白血症及大量利尿剂的使用等是其发生HRS的重要诱因。目前已形成共识,肝硬化时肝脏灭活功能下降,门脉高压肝内#bfq体分流,引起循环中的血管扩张因子(如一氧化氮、前列腺素E、舒血管素一缓激肽、心房利钠肽、内毒素、肿瘤坏死因子及内皮素等)的活性大于血管收缩神经体液因子(如肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素及抗利尿激素等)的活性,使动脉血压下降,并且肾脏对扩血管因子敏感性又低,因而导致肾脏灌流不良引起肾小球滤过率下降,最后发生HRS。目前临床上尚无治疗肝硬化合并HRS的特别有效的常规治疗方法,血管活性药物(多巴胺、加压素及米索前列醇等)和乙酰半胱氨酸、奥曲肽等药物的使用大多无十分肯定的临床疗效,血液透析/腹膜透析、分子吸附再循环系统(MARs)及颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等治疗方法确能提高血浆肌酐清除率,延长生存时间,帮助患者过度至肝移植。使用新型丙烯腈膜血液滤过器进行腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化腹水,使水及尿素氮等中分子物质得到清除,保留蛋白等大分子物质,不仅迅速消除腹水,原发性腹膜炎得到控制,且因回输蛋白量多,血浆胶体渗透压及有效循环血容量增加,尿量增加,肾功能得到改善,文献报道控制腹水总有效率可达88%【引。本研究治疗HRS显效9例(23.1%),总有效率达69.3%,与文献报道一致l3 J。肝功能Child—Pugh分级同样有明显提高。本研究中6例I型HRS患者均在住院期间因肾功能衰竭、肝功能衰竭、上消化道大出血及感染等原因治疗无效死亡,只有肝移植是治疗肝硬化合并I型HRS患者的有效方法。参考文献:1 Guevara M Treatment 0f hepatorenal syndrome[J].Gastroenterol Hepatol,2003,26: 270—274.[2》Arryo V,Gines P,Gerbes AL,et a1 Definition and diag—nostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syn—drome in cirrhosis[J].Hepatology,1996,23:164—166[3]钮志林,甘建和,吴建成.腹水超滤浓缩环注术治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究[J].肝脏,2002,7(1):31.[4]高建普,马学玲,尤克.腹水回输治疗肝肾综合征[J].河南医药信息,2002,10(22):213—214.
江苏省吴江市第一人民医院感染病科钮志林 徐密琴 沈 燕 叶 杨[摘要] 目的 探讨国产阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化36周的疗效及安全性。方法 将36例HBeAg /HBV DNA阳性的失代偿期肝硬化患者分为两组,两组均接受一般保肝、利尿及对症支持治疗,治疗组18例患者加用国产阿德福韦酯(代丁)抗病毒治疗36周。结果 在治疗36周结束时,治疗组患者血清生化学指标改善、HBV DNA水平下降及Child—pugh分级评分与对照组相比,差异均有显著性。治疗组无不良反应发生。结论 国产阿德福韦酯(代丁)治疗乙型肝炎后失代偿期肝硬化疗效肯定,安全性良好。乙型肝炎失代偿期肝硬化是临床的常见病、多发病,常规的保肝、利尿及对症支持治疗疗效差,如果乙肝病毒复制活跃,肝细胞炎症及肝组织纤维化、肝硬化呈进行性发展,疾病会进一步发展[1] [2],最后发展为肝功能衰竭、肝肾综合症及上消化道出血,极少数患者甚至发展为肝癌。抑制或清除病毒复制可使乙型肝炎肝硬化患者的病情得到改善,新一代核苷类似物阿德福韦酯对慢性乙型肝炎患者确切有效的抗病毒治疗已有不少报道,但对乙肝病毒所致失代偿期肝硬化患者的治疗报道不多。作者对18例代偿期肝硬化患者使用国产阿德福韦酯(代丁)治疗观察,并与18例对照组进行比较总结报导如下:资料与方法一、病例选择 以下均按此格式改!自2005年02月~2006年12月治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化病人入选36例患者,男女平均年龄51岁,其中治疗组、对照组各18例,两组患者的性别、年龄、体重、身高、入选时HBV—DNA、ALT、白蛋白水平及Child—pugh评分等差异均无显著性(P>0.05)。均符合2005年中国乙肝防治指南的诊断标准[3]。人选标准包括:①HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性;② 失代偿期肝硬化,Child-Pugh计分≥8;③HBV DNA≥105 copies/ml;④ 肾功能正常;⑤排除合并甲型、丙型和戊型肝炎病毒感染,排除合并HIV感染;⑥PTA>20%;⑦TBIL
南通大学附属吴江医院感染病科 钮志林干扰素的发现及应用是抗病毒治疗的一个里程碑, “迄今为止,没有任何一项科学发现象干扰素这样对病毒性肝炎的治疗产生如此重大的影响”(引自2007年美国肝病年会宣传手册)。干扰素作用广泛,具有其抗病毒、抗增殖、抗肿瘤以及免疫调节活性。1. 干扰素抗HBV的主要机制: 干扰素通过与细胞膜上的I类干扰素受体结合而活化Jakl和Tyk2,这两种信号转导分子在胞浆中又激活信号转导和转录活化因子STAT1和STAT2,后两者再进入细胞核与人体基因组中的干扰素敏感性应答元件(IFNSRE)结合从而诱导一系列抗病毒蛋白,例如粘病毒抵抗基因(MxA)产物、2 5 寡腺苷酸合成酶(2 5 OAS)和RNA依赖性蛋白激酶(PKR),来分别实现抑制HBV基因转录、降解HBV mRNA、抑制HBV蛋白质翻译I 。同时干扰素有免疫调节功能,包括上调HLA—I类和Ⅱ抗原的表达,促进NK细胞和NK T淋巴细胞、细胞毒T淋巴细胞以及巨噬细胞的活性。2.IFN 在治疗对慢性乙型肝炎中的应用: 目前我国批准用于治疗慢性乙型肝炎的干扰素包括普通IFN和PEG—IFN 两大类。普通IFN对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎,荟萃分析发现在ALT持续性或间歇性升高的患者中IFN 的持续应答率(治疗停止后24周HBeAg和HBV DNA的持续阴转率)为37%,明显高于安慰剂组的17%。对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎,4项随机对照试验显示IFN 治疗结束时HBV DNA的转阴率可达38%~90%,而对照组仅为0~37%;但是,治疗结束后近一半应答者出现复发。将疗程延长至12~24个月,可能会增加HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的持续应答率。IFN 治疗慢性乙型肝炎有较好的远期疗效。有报道发现,经过4~8年的随访,80%~90%的患者仍然保持HBeAg阴性,但在这些患者中大部分仍可用PCR法在血清中检测到HBV DNA。欧洲和美国的研究表明,在HBeAg转阴后5年内,高达12%~65%的患者可出现HBsAg转阴 。台湾一项研究 对233例经干扰素治疗的HBeAg阳性慢性乙型肝炎随访了1.1~16.8年(中位数6.8年),结果发现达到HBeAg血清转换者的肝硬化和肝癌发生率明显降低,而且有l0%的患者发生了HBsAg的血清学转换。但也有作者报道在亚洲患者中没有观察到IFN 的长期临床益处。我国推荐的治疗方案为IFN 5 MU,隔日1次,皮下或肌肉注射,24周(HBeAg阳性者)或共48周(HBeAg阴性者)。PEG—IFN 对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎:在一项Ⅲ期临床试验中,用PEG—IFN 一2a(40×10 )治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎(87%为亚洲人)48周并停药随访24周,HBeAg血清学转换率为32%;对其中的172例再继续观察到停药后12月时,原来达到HBeAg血清转换的患者中有82.4% (56/68)仍维持HBeAg转换,而且原来未达到HBeAg转换的患者中又有14% (14/103)达到了HBeAg血清转换。因此,在停药12个月时共有42% (73/172)达到了HBeAg血清转换盯1。据文献报道,PEG—IFN一2b的对慢性乙型肝炎也有相似的短期疗效。对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎在一项Ⅲ期临床研究中,HBeAg阴性患者(60%为亚洲人)经PEG—IFN一2a(40×103)治疗48周后再随访24周,HBV DNA、骨髓造血功能障碍和精神异常者。选择合适的治疗对象有利于提高干扰素的疗效。对于HBeAg阳性患者来说,治疗前ALT水平高(超过正常上限2倍)、组织学活动指数高、HBV DNA水平相对较低和HBV基因型A或B,是持续应答良好的预测因素。对于HBeAg阴性患者,目前还没有确定的持续应答预测因子。因此,在临床上对于年龄较轻、ALT水平较高、HBV DNA水平较低者而且无肝硬化的患者,应优先考虑应用干扰素治疗,以期通过有限的疗程取得持久的抗病毒效果,从而避免长期口服抗病毒药物所带来的耐药等问题。参考文献【1】Chelbi—AlixMl(,WietzerbinJ.Interferon,agrowingcytokinefamily:50 years of interferon research.Biochimie,2007,89:713—718.【2】Goodboum S,Didcock L,Randall RE.Interferons:cell signaling,immune modulation,antiviral response an d virus countermeasures.J Gen Virol,2000,81:2341—2364.【3】Lampertico Del Ninno E,Manzin A,et a1.A randomized,con—trolled trial of a 24·month course of interferon alfa 2b in patientswith chronic hepatitis B who had hepatitis B virus DNA withouthepatitis B e antigen in serum.Hepatology,1997,26:1621—1625.【4】Lampertico Del Ninno E,Vigno M,et a1.Long—term suppressionof hepatitis B e antigen·-negative chronic hepatitis B by 24··month